一、案例简介

2018年，客户李先生在富德生命人寿投保了《富德生命康健无忧A款重大疾病保险》（以下简称“重大疾病保险”）和《富德生命i无忧费用补偿医疗保险（A款）》（以下简称“百万医疗保险”）。2022年4月，客户李先生因心脏方面疾病住院治疗。

2022年12月，客户李先生前往富德生命人寿深圳分公司（下称“深圳分公司”）柜面递交理赔申请资料，拟申请百万医疗保险项下住院医疗保险金。在客户李先生递交完整理赔申请资料后，理赔审核人员随即对其递交的病历资料进行细致审核，发现其此次住院疾病可能符合其所投保的重大疾病保险保障的轻症责任。李先生虽未提出轻症疾病保险金的理赔申请，但在发现该情况后，审核人员随即与理赔调查人员就客户病历情况进行沟通，调查人员随即前往客户李先生就诊医院进一步核实其具体治疗情况，经客户授权同意后，调查人员调取到了李先生两次住院的完整住院病历，审核人员在重新审核了所调取到住院病历资料后，最终确认符合两项轻症疾病保险金给付条件。

此外，审核人员发现李先生第二次住院疾病也在其所投保的百万医疗保险责任范围内，于是审核人员随即联系客户告知补充第二次住院的资料，但多次拨打客户电话均无人接听。此时审核人员想到了病历资料中的病案首页会记录病人家属的联系电话，最终联系上客户配偶并告知其配偶第二次住院所产生的医疗费用也可提交医疗险理赔申请。沟通中客户配偶说到：“自己和爱人都以为只有第一次的大病住院治疗才能申请百万医疗保险理赔，没想到小病住院治疗也可以提交资料申请理赔。”，审核人员向客户配偶讲解了其先生所投保的百万医疗保险的保障责任，客户配偶恍然大悟，对富德生命人寿理赔人员专业细心的理赔服务予以高度赞赏。

在客户补充完整第二次住院资料后，经理赔人员审核满足合同给付条件，深圳分公司除给付客户百万医疗保险项下保险金20,223.17元外，同时还给付了客户前期未关注到的“冠状动脉介入手术（非开胸手术）”和“心脏起搏器或除颤器植入”两项轻症疾病保险金，合计4万元，并根据合同条款约定豁免了本主险合同后续应交的续期保险费47,120元。客户李先生悉获理赔结果后，对理赔人员专业高效的理赔服务表示肯定，对公司完备的服务流程表示满意。

二、案例评析

本案例是在保险理赔环节，消费者因对保险条款、所患疾病了解不清，导致未能提交完整理赔申请所需资料及在理赔申请时未能正确选择对应的理赔类型的案例。

本案例中，李先生对所投保的保单保障内容了解不够透彻，使得递交理赔申请时以为仅可申请住院医疗保险金给付且仅有第一次住院符合要求。理赔人员对照条款约定，本着对客户负责的态度，主动联系、耐心讲解其所投保的百万医疗保险的保障责任、一次性告知补充第二次住院理赔申请相关资料，并协助其提交重大疾病保险项下轻症疾病保险金的理赔申请，按条款约定及时审核完成对应保险责任的赔付，切实保障客户的依法求偿权。

三、案例启示

（一）保险公司

1.履行赔偿或者给付保险金的义务。在客户提出理赔申请后，按照合同约定给付对应保险金，是保险人应该承担的义务，保险公司应该充分保障客户的依法求偿权。在收到客户的理赔申请后，应严格根据保险条款，及时作出核定。根据《保险法》第二十三条第三款之规定，“任何单位和个人不得非法干预保险人履行赔偿或者给付保险金的义务，也不得限制被保险人或者受益人取得保险金的权利。”

2.一次性告知所需资料。对于客户申请理赔所需的资料，保险人应给予必要的指导。根据《保险法》第二十二条第二款之规定，“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。”

3.保险公司进行理赔审核时，必须遵守国家有关法律法规规定和保险合同约定，以事实为依据，遵循客观、公正、及时、准确的原则，不得损害客户与公司的合法权益。

（二）消费者

1.及时报案。作为保险消费者，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险公司，便于保险公司第一时间了解事故情况，做好理赔前的准备工作，提高理赔效率。根据《保险法》第二十一条之规定，“投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。”

2.按要求提供理赔申请所需资料。作为保险消费者，在申请理赔时应按照保险合同约定，提供对应的理赔申请资料，以便保险公司确认保险事故的性质、原因、损失程度等，及时作出核定。根据《保险法》第二十二条第一款之规定，“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”

注：文章内容仅供参考，涉及具体保险责任，请以保险合同为准。