一、案例简介

2024年2月席先生因患心血管疾病住院治疗，并接受了心脏支架手术治疗。因席先生曾经在富德生命人寿河北分公司）（下称“河北分公司”）投保了一份保额20万元的重大疾病保险，条款约定接受支架手术可以按照保额的20%理赔轻症保险金，席先生遂于出院后委托家人前往该公司中支柜面申请轻症理赔。该公司中支理赔人员很快受理了席先生的理赔申请，在系统中为席先生进行了案件处理，并根据被保险人的申请及手术情况赔付了轻症保险金4万元。

但是，该案件的理赔申请在送审环节被发现中支的赔付结论存在问题。虽然席先生接受了心脏支架治疗，符合轻症疾病的理赔标准，但经过仔细审核客户住院病历，发现其心脏主要冠脉血管的阻塞程度已经达到了保险合同中严重冠心病的理赔标准，应该按照重大疾病标准赔付。随后，河北分公司及时将案件退回，并要求中支理赔岗修改理赔结论，修改为赔付重大疾病保险金20万元，有效保障了客户的依法求偿权，维护了客户权益。

二、案例评析

本案例中，客户本身对于保险条款和理赔标准掌握的并不全面，只是根据自身的理解选择了申请轻症保险金，中支理赔人员没有对客户的病历进行全面深入研究，只是根据客户的理赔诉求和支架手术这个表面情节，就做出了轻症理赔的决定，险些损害了客户的利益。而上级公司审核人员在受理案件后，对病例进行了深入详细的研判，及时发现了案件定性的问题，主动按照更高的标准进行赔付，大大超出了客户的预期，充分保障了客户的合法权益。

《中华人民共和国消费者权益保护法》中明确规定了消费者享有依法求偿权，保险法和监管机关相关管理制度中，都对保险企业依法保障客户求偿权做出了明确规定，保险公司应该按照条款约定充分保障客户理赔权益。在本案中，上级公司理赔人员没有完全按照客户的诉求操作，而是从尊重条款、尊重案件事实的角度，做出了对客户最有利的决定，切实保障了客户的依法求偿权，也是对保险理赔“不惜赔”和“客观公正”原则的完美诠释。

三、案例启示

（一）保险公司

保险公司应在理赔作业中充分尽到“善良管理者”的职责，全面主动履行合同义务，认真审核客户申请资料，“不惜赔”“不滥赔”，秉持客户利益最大化原则，客观公正的做出理赔结论，切实保障客户权益。

（二）消费者

消费者应在投保时，应认真阅读理解保险合同内容，在充分了解掌握保险责任、责任免除等重要条款内容后再理智做出投保决定。拿到保险合同后，应认真阅读合同条款，确认与自己的投保意愿是否一致，当发生保险事故时，应认真查阅保险合同约定，并及时向保险公司专业人员进行咨询了解，以有效保护自身合法权益。